Manual dos Transtornos Escolares.

Desenvolvimento Infantil

• Dificuldades e Transtornos de Aprendizagem.
• Práticas de Escrita na Educação Infantil.
• Cartilha Eu Com Deficiência. E Você?

Manual dos Transtornos Escolares Dr Gustavo Teixeira Pdf

Entendendo os problemas de crianças e adolescentes na escola

Manual dos Transtornos Escolares

1. 1ª edição RIO DE JANEIRO | 2013

3. Dedico este livro aos pais, familiares, professores, coordenadores pedagógicos, psicólogos escolares, psicopedagogos e demais profissionais de educação compromissados com o desenvolvimento mental de nossas crianças e que acreditam na psicoeducação como uma ferramenta de inclusão socioeducacional e de combate à falta de informação, à ignorância e ao preconceito.

4. Agradeço aos queridos amigos Lidia Silveira e Robert Macmillan pelo incentivo na concretização deste livro e pelo apoio incondicional para a realização de meus cursos psicoeducacionais nos Estados Unidos no Department of Special Education and Communication Disorders da Bridgewater State University.

5. “Ninguém pode ser autenticamente humano, enquanto impede outros de serem também.” PAULO FREIRE — Pedagogia do oprimido (1974)

6. Sumário Introdução 1. Uma breve história 2. Avaliação comportamental na infância e na adolescência 3. Bullying 4. Transtorno desafiador opositivo 5. Transtorno de conduta 6. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade 7. Drogas 8. Depressão infantil 9. Transtorno bipolar do humor 10. Suicídio e comportamento suicida 11. Transtornos ansiosos 12. Transtornos de tiques 13. Deficiência intelectual 14. Autismo infantil e os transtornos do espectro autista

7. 15. Esquizofrenia de início precoce 16. Transtorno de ajustamento 17. Transtornos alimentares 18. Dislexia 19. Páginas na Web Sites de referência Referências bibliográficas O autor Contato com o autor

8. N INTRODUÇÃO os últimos anos, os problemas comportamentais da infância e da adolescência têm recebido especial atenção de profissionais da saúde mental infantil, educadores e pais. Para se ter uma ideia da dimensão do problema, diversos estudos epidemiológicos realizados internacionalmente identificam que cerca de 20% de crianças e adolescentes em idade escolar necessitam de algum auxílio na área da saúde mental. São milhares de estudantes brasileiros com prejuízos acadêmicos e que precisam desenvolver estratégias para lidar com dificuldades emocionais, aprendendo habilidades sociais e comportamentais para levarem uma vida mais feliz e equilibrada. Com o passar dos séculos tem sido possível observar o quanto a ignorância é prejudicial à nossa sociedade. Milhares de mortes inocentes durante guerras e conflitos étnicos e religiosos destroçaram nosso planeta. A ganância, a vaidade e o desejo por poder esmagaram e dizimaram diversas civilizações, culturas e comunidades ao longo do tempo. Na política, a manutenção de uma população burra, ignorante e sem acesso à educação e à informação se tornou, há centenas de anos, uma maneira fácil e barata de manipular uma grande massa eleitoral. Deixando um pouco de lado a política e a religião, o campo da ciência vivencia um problema semelhante. Enquanto os estudos da neurociência e da medicina evoluem intensamente nos diversos centros de pesquisa, principalmente nos Estados Unidos e na Europa, observamos o surgimento de cada vez mais “terapias alternativas”, isto é, pseudotratamentos sem comprovação científica que tentam desqualificar o trabalho sério de pesquisadores e cientistas, ludibriando a população. Será justo que o preconceito, a ignorância e o medo de uma sociedade excluam uma criança do tratamento médico correto? Pois esse foi o principal motivo que me estimulou a escrever o Manual dos transtornos escolares. Um dos objetivos deste livro é oferecer material psicoeducativo de qualidade, ricamente embasado em

9. evidências científicas, utilizando uma linguagem simples e fácil para auxiliar pais, educadores e profissionais da saúde mental da infância e da adolescência. A transmissão de informação psicoeducacional pode diminuir preconceitos e permitir que crianças e adolescentes se beneficiem com um tratamento médico correto. A luz da ciência não pode sucumbir à escuridão e às mazelas da ignorância, que é a pior doença que pode existir. Ela emperra os desenvolvimentos econômico, sociocultural e tecnológico de uma sociedade. Rios de dinheiro são gastos com tratamentos feitos quando já é tarde demais, quando a prevenção e a intervenção precoces em saúde mental infantil poderiam ter ajudado a diminuir o sofrimento e os prejuízos acadêmicos e sociais de milhares de crianças e adolescentes. A correta intervenção nos diversos transtornos comportamentais que descrevo no livro dependerá de uma série de fatores, mas vale ressaltar que será primordial a união entre pais, educadores e profissionais da saúde mental infantil, como médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, psicopedagogos, psicomotricistas, terapeutas ocupacionais, entre outros. Amigo leitor, vamos nos unir na luta por saúde mental nas escolas brasileiras, e boa leitura! DR. GUSTAVO TEIXEIRA

10. N CAPÍTULO 1 UMA BREVE HISTÓRIA o passado, as crianças e os adolescentes não eram valorizados através da ótica contemporânea que temos hoje, que os define como seres humanos em crescimento, em desenvolvimento e formação, possuidores de desejos, pensamentos e necessidades especiais. Alguém diferente de um adulto e carente de cuidados e atenção. Até séculos atrás existia um pensamento corrente, o de que crianças eram “miniadultos”, não tinham o direito de brincar, estudar ou “ser criança”; até mesmo suas roupas eram idênticas às usadas pelos mais velhos. Um fato importante que colaborava para essa visão equivocada da infância era o de que até antes do século XVII o termo “família” era designado apenas à fidelidade dos servos ao senhor feudal, sem a conotação sentimental ou de núcleo hereditário que temos hoje. A partir dessa época, com o final do feudalismo, o surgimento das cidades e o desenvolvimento do capitalismo, escolas se expandiram e foram expostos alguns conceitos iniciais de pedagogia na Europa. Posteriormente, no século XVIII, com a Revolução Industrial, a família passou a ser observada como núcleo unificador dos valores morais e éticos da sociedade, e a criança passou a ser mais valorizada e protegida. Novas literaturas abordando a criança, a educação infantil, a pedagogia, o tratamento e os cuidados maternos foram aos poucos sendo amplamente difundidas e tomaram espaço nos cafés parisienses e nas ruas movimentadas de Londres, atingindo a burguesia e suas famílias. A sociedade passou a dedicar grande atenção a conceitos como proteção ao núcleo familiar, e a criança se tornou, naquele momento, foco de grande proteção parental. A educação infantil passou a representar importante função na sociedade e na cultura ocidental.

11. Jean-Jacques Rousseau, destacado escritor suíço da época, introduziu a concepção de que a criança era um ser com características próprias em suas ideias e interesses, não podendo mais ser vista como um adulto em miniatura. Cada fase da vida possui características próprias, e a educação era elemento fundamental para as modificações de cada indivíduo em formação. Diferentemente de como era feito por meio da rígida e hierarquizada educação da época, Rousseau propôs a utilização de brinquedos, esportes, linguagem, canto, aritmética e geometria com a intenção de estimular o desenvolvimento infantil, respeitando suas diferenças quando comparadas aos adultos. A partir da valorização desses novos representantes da sociedade, a própria medicina passou a estudar os aspectos comportamentais infantis. Em 1621, ainda no século XVII, o médico inglês Robert Burton publica A anatomia da melancolia, obra que descreve um caso de depressão infantil. Anos mais tarde, Thomas Willis apresenta manuscritos sobre a psicose na infância. No início do século XIX, Pinel e Prichard, outros dois importantes médicos psiquiatras franceses, descrevem alterações comportamentais em pacientes jovens que apresentavam sintomas antissociais recorrentes. Pinel denominou “mania sem delírio”, e Prichard, “insanidade moral”. Emil Kraepelin, importante psiquiatra alemão, também descreveu sintomas semelhantes denominando-os “defeitos morais da infância”, referindo-se a estes sintomas como disruptivos do comportamento infantil, além de apresentar descrições detalhadas sobre a mania na infância e adolescência. Em meados do século XIX, surgiram as primeiras referências aos transtornos hipercinéticos na literatura médica (para aqueles que ainda acreditam que TDAH é moda), quando o médico alemão Heinrich Hoffmann descreveu em sua obra Der Struwwelpeter, em 1854, a “insanidade impulsiva”, que em suas palavras seria o comportamento de crianças hiperativas. No início do século XX, o estudo comportamental infantil progredia intensamente, quando, em 1937, aconteceu na França o Primeiro Congresso de Psiquiatria Infantil de Paris. Esse acontecimento histórico marcou o início dessa nova especialidade médica. No Brasil, Stanislau Krynski e Antonio Branco Lefèvre criaram, em 1967, a Associação Brasileira de Neuropsiquiatria Infantil (ABENEPI), abrindo mais espaço ao desenvolvimento de estudos comportamentais da infância e adolescência em nosso país.

12. A CAPÍTULO 2 AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA avaliação comportamental em crianças e adolescentes depende de uma cuidadosa e criteriosa investigação clínica realizada por um médico especialista em comportamento infantil. Normalmente são médicos com formação em psiquiatria ou neurologia que realizam esse trabalho. Essa investigação deve envolver um detalhado estudo clínico, uma avaliação comportamental completa, que divido basicamente em cinco etapas: avaliação com pais ou responsáveis, avaliação da escola, avaliações complementares, aplicação complementar de escalas padronizadas e avaliação da criança ou do adolescente. Num primeiro momento, uma entrevista inicial com os pais deve ser realizada sem a presença da criança para que os responsáveis tenham a liberdade de expor suas queixas, preocupações, angústias e dúvidas. Muitas vezes, os pais se sentem inibidos em expor conflitos domésticos, situações problemáticas ou acontecimentos recentes na presença do filho ou da filha; sendo assim, será melhor, a princípio, que a criança não participe disso. A avaliação com os pais deve abranger um histórico detalhado de todo o desenvolvimento da criança ou do adolescente, desde a história gestacional da mãe até os dias atuais. A identificação de possíveis problemas de saúde da mãe durante o período gestacional, assim como do uso de medicamentos, álcool, tabaco e outras drogas, e de informações sobre o parto e as condições da criança no momento do nascimento são muito importantes de serem colhidas, visto que alterações nesse período de desenvolvimento podem estar associadas a problemas comportamentais na infância. O histórico do crescimento do bebê, seu acompanhamento pediátrico e marcos do desenvolvimento

13. motor — como a idade em que a criança começou a andar e falar, por exemplo — são também documentados. Posteriormente será investigada a ocorrência atual e pregressa dos sintomas nos ambientes familiar e escolar. A queixa principal dos pais deve ser estudada. O que motivou a busca por ajuda médica? Qual é o principal motivo da avaliação? Quais são os sintomas, as queixas, os prejuízos acadêmicos e sociais existentes? Quais são suas principais preocupações e angústias? Na segunda etapa da investigação diagnóstica será solicitada uma avaliação escolar, pois é o local onde o paciente sob investigação passa a maior parte do tempo e está sob olhares atentos de professores e coordenadores pedagógicos. Além disso, muitas vezes o aluno fica mais tempo com os professores do que com os próprios pais, que em muitos casos se encontram no trabalho o dia todo. Dessa forma, a avaliação escolar será uma ferramenta importantíssima para uma boa avaliação comportamental infantojuvenil. O objetivo da avaliação escolar é obter o máximo de informações sobre o estudante. Sendo assim, o professor deve se sentir à vontade para relatar por escrito tudo aquilo que julgar importante. Logo, a avaliação escrita e dissertativa é a melhor opção. Esta deve envolver aspectos acadêmicos e sociais do estudante, desde o momento de sua chegada à escola até o momento de sua partida. A ideia é conhecer o jovem sob a ótica do educador. Quem é esse aluno? Onde ele se senta em sala? Quem são seus amigos? Ele é bem-aceito pelo grupo? É excluído? Tímido? Extrovertido? Agressivo? Educado? Como ele chega à escola? Como se comporta em sala de aula? E no recreio? Fica sozinho? Fica com um grupo? Tem amigos? É líder? É agredido ou rejeitado pelos colegas? Quanto mais informações, melhor será a avaliação desse estudante. Será como se tivéssemos um “retrato falado” do comportamento do aluno na escola. Outras verificações podem ser solicitadas, caso o jovem esteja sendo acompanhado por outros profissionais, como por exemplo: psicólogo, fonoaudiólogo, professor de futebol, de natação, de judô, arteterapeuta, psicopedagogo, professores particulares, dentre outros. Eles podem oferecer informações muito valiosas para complementar a avaliação comportamental. Escalas de avaliação padronizadas para pais e professores sob o formato de “checklist” ou múltipla escolha podem ser utilizadas também. Entretanto, muitas delas se mostram pouco fidedignas para avaliar o comportamento do aluno, pois pode acontecer de nem sempre, por exemplo, a alternativa existente na escala corresponder exatamente ao que o professor observa no comportamento do aluno. Como já exposto aqui, uma avaliação escrita e dissertativa, onde o profissional da educação possui total liberdade para expressar suas observações com as próprias palavras, pode ser a estratégia mais interessante. Nesse momento, contando com o conjunto de informações oferecidas pelos pais ou responsáveis, pela escola, pelos demais profissionais e pelas escalas padronizadas, a criança — ou o adolescente — será avaliada, e sua capacidade e habilidade de comunicação, interação social, atenção, memória, pensamento, inteligência, linguagem, afetividade e humor será investigada. O objetivo final da avaliação comportamental infantil será identificar possíveis transtornos comportamentais, assim como investigar outras condições ambientais e outros problemas domésticos que

14. poderiam, por exemplo, interferir negativamente na vida e no desenvolvimento acadêmico e social da criança ou do adolescente. A partir dessa detalhada investigação, o médico poderá decidir pelo melhor tratamento disponível para seu paciente e muitas vezes optará por uma intervenção interdisciplinar, envolvendo outros profissionais, como psicólogo, fonoaudiólogo, psicomotricista, professor de educação física, de reforço escolar, psicopedagogo, dentre outros.

15. B CAPÍTULO 3 BULLYING ullying é um termo do inglês sem tradução para o português que define o comportamento agressivo entre estudantes. São atos de agressão física, verbal ou moral que ocorrem de forma repetitiva, sem motivação evidente e executados por um ou vários estudantes contra outro, em uma relação desigual de poder, normalmente dentro da escola, ocorrendo principalmente na sala de aula e no recreio. O bullying é um fenômeno que tem sido descrito em escolas de todo o mundo e é uma experiência comum para crianças e adolescentes. Para se ter uma ideia da dimensão do problema, uma pesquisa realizada no Brasil em 2008 pela Plan International Brasil, uma organização não governamental de proteção à infância, pesquisou cerca de 12 mil estudantes de escolas brasileiras e constatou que 70% dos alunos pesquisados afirmaram ter sido vítimas dessa violência escolar. Outros 84% desse total apontaram suas escolas como violentas. Um levantamento realizado pela ABRAPIA (Associação Brasileira Multiprofissional de Proteção à Infância e à Adolescência) em 2002, envolvendo quase seis mil estudantes do sexto ao nono ano de 11 escolas do município do Rio de Janeiro, revelou índices semelhantes aos encontrados em estudos internacionais ao constatar que 16,9% dos alunos eram alvos de bullying, 12,7% autores e 10,9% alvos e autores. Os meninos estão mais envolvidos com o bullying e tendem a utilizar principalmente intimidações físicas ou ameaças, sendo responsáveis pelos atos mais agressivos. Entre as meninas há também violência física; entretanto, as agressões verbais, os atos de exclusão e difamação são mais frequentes. Atualmente, a facilidade com que jovens se comunicam pela rede mundial de computadores tem

16. provocado um novo fenômeno: o cyberbullying. Através de salas de bate-papo virtual, e-mails ou páginas na internet, são expostos textos, imagens e até vídeos das vítimas. Redes do tipo Facebook, por exemplo, têm servido de ferramentas para tais atos, onde novas comunidades são criadas com o objetivo de agredir, difamar, ofender e humilhar suas vítimas. O bullying está relacionado com comportamentos agressivos e hostis de alunos que se julgam superiores aos outros colegas, acreditam na impunidade de seus atos dentro da escola e muitas vezes pertencem a famílias desestruturadas, convivendo com pais opressores, agressivos e violentos. Transtornos comportamentais, como o desafiador opositivo, o de conduta e o de déficit de atenção/hiperatividade, são comumente associados aos autores de bullying. Quem executa tais atos deseja controlar e dominar outros estudantes e com frequência foram ou são vítimas de abuso físico de seus pais ou familiares. Muitas vezes estão envolvidos com atos delinquentes, apresentam desvios de conduta e podem fazer uso abusivo de álcool e drogas. Na idade adulta é possível que se tornem pais agressivos, violentos, e voltem a repetir tais comportamentos com os próprios filhos ou com colegas de trabalho. Os alvos de bullying normalmente são jovens tímidos, quietos, inseguros, pouco habilidosos socialmente, possuem poucos amigos, são facilmente intimidados e incapazes de reagir a atos de agressividade. Em sua maioria, são fisicamente fracos e menores que os agressores, mais jovens, e dessa forma apresentam dificuldade para se defender das agressões. Alunos novos na escola, vindos de outras localidades e de diferentes religiões são comumente vítimas. Em alguns casos, esses jovens podem apresentar transtornos comportamentais associados, como fobia social, depressão ou transtornos invasivos do desenvolvimento, por exemplo o autismo infantil e a síndrome de Asperger. Grande parte das vítimas não busca ajuda por medo de seus agressores, e a maioria das agressões ocorre frequentemente dentro da sala de aula, na presença de professores que muitas vezes minimizam, ridicularizam e subestimam o problema, não tomando atitude alguma frente às agressões. Não são apenas os alvos que sofrem com o bullying; as testemunhas desse comportamento agressivo, jovens que presenciam as agressões aos colegas, vivem também em constante medo de se tornarem as próximas vítimas. O ambiente escolar torna-se hostil, motivo de medo e insegurança para todos. Crianças e jovens vítimas de bullying experimentam grande sofrimento, o que pode interferir intensamente em seu desenvolvimento social, emocional, e em sua performance escolar. As principais consequências às vítimas são: baixa autoestima, queda do rendimento escolar, resistência ou recusa a ir à escola, frequente troca de colégio e abandono dos estudos. Episódios depressivos e quadros de fobia escolar podem ser desencadeados como resultado das agressões vividas e podem ocorrer tentativas de suicídio. Em abril de 2011, o termo bullying ganhou grande notoriedade após o chamado “Massacre de Realengo”. Wellington Menezes de Oliveira, um jovem de 23 anos de idade, invadiu fortemente armado sua antiga escola, a Escola Municipal Tasso da Silveira, no bairro de Realengo, no Rio de Janeiro, e assassinou 11 estudantes. Ele cometeu suicídio no mesmo local após ser abordado por um policial militar que interrompeu a violência do ex-aluno da escola.

17. Investigadores descobriram que Wellington tinha planejado o massacre por meses e que justificou seu ato por meio de cartas e vídeos em que dizia ter sido vítima de bullying no passado. O massacre seria um repúdio a seus agressores nos tempos de escola. Segundo as mesmas investigações, Wellington possivelmente sofria de esquizofrenia, um quadro psiquiátrico grave em que o paciente tem alucinações e delírios. Aparentemente, as agressões sofridas durante o período escolar funcionaram como um dos gatilhos ambientais dessa grave doença de origem genética, pois todo o conteúdo delirante de seu pensamento estava estruturado em torno da temática escolar e ligado ao bullying sofrido durante sua infância. Wellington repetiu um padrão de comportamento semelhante ao dos jovens americanos Eric Harris e Dylan Klebold, que em 1999 invadiram armados a Columbine High School, em Littleton, estado do Colorado. Eles cometeram suicídio na cafeteria da escola após matar 12 alunos, um professor e ferir dezenas de estudantes. As investigações da época também concluíram que os estudantes apresentavam sinais de doença mental, além de terem sido vítimas de bullying na escola em que estudavam. Bullying na escola Apelidar. Ameaçar. Agredir. Hostilizar. Ofender. Humilhar. Discriminar. Discriminar Excluir. solar. Intimidar. Perseguir. Assediar. Furtar. O que fazer? Normalmente, a identificação precoce do bullying nas escolas e o trabalho de informação e conscientização entre professores, pais e alunos são suficientes para se lidar com o problema. Entretanto, quadros graves de bullying podem estar diretamente ligados a transtornos comportamentais graves, como o desafiador opositivo, o de conduta, o de déficit de atenção/hiperatividade, à depressão infantil e à fobia escolar. Nesses casos, a avaliação psiquiátrica é indicada, e essas condições podem ser tratadas.

18. A identificação precoce do bullying nas escolas possibilita uma intervenção terapêutica a fim de se evitarem prejuízos acadêmicos e no relacionamento social dos alunos envolvidos. A instituição de ensino deve passar uma mensagem clara a todos os estudantes de que o bullying é um comportamento errado, inaceitável, e que consequências serão tomadas em caso de ocorrência. Programas antibullying devem ser criados de forma sistematizada e continuada nas escolas, objetivando a orientação aos pais, professores e alunos para o desenvolvimento de estratégias a fim de lidar com o problema e promover a criação de medidas de controle desse comportamento. Essas estratégias antibullying visam tornar o ambiente escolar um local saudável, seguro e acolhedor para crianças, adolescentes e educadores, favorecendo um clima escolar positivo, promovendo a aprendizagem, reforçando conceitos éticos, de respeito, e estimulando uma cultura pacifista. Caso clínico Daniela é uma estudante de 15 anos de idade que cursa o primeiro ano do ensino médio em um tradicional colégio da zona sul do Rio de Janeiro. Os pais e a adolescente chegaram ao meu consultório muito abalados emocionalmente, e havia três semanas que a estudante não ia o colégio. Segundo o relato dos pais, Daniela sempre foi uma menina muito tímida e com poucos amigos. Eles acreditam que a dificuldade de socializar e de se defender das agressões permitiram que um grupo de meninas passasse a excluir e agredir diariamente a estudante. Duas semanas antes da consulta, uma das meninas agressoras tinha publicado no site de relacionamento Facebook uma série de ofensas contra a estudante, que, desde então, se recusou a retornar ao colégio. “Ela se isolou completamente, está deprimida e deseja abandonar os estudos. A Dani tem medo de voltar para a escola, Dr. Gustavo! Destruíram a autoestima da minha filha!”, relatou, emocionada, a mãe da estudante. Nesse caso, o primeiro passo foi avaliar clinicamente a estudante e afastar a existência de transtornos comportamentais como depressão, fobia social ou fobia escolar, por exemplo. Encaminhei a estudante para uma psicoterapia cognitivo-comportamental objetivando o treinamento em habilidades sociais e o fortalecimento de sua autoestima. O colégio foi muito solícito, conseguiu identificar o grupo de agressoras, tomou atitudes assertivas na punição das mesmas, mas também procurou entender toda a dinâmica desse problema, convocando as famílias envolvidas para algumas reuniões com a coordenação do colégio. Esta ofereceu ajuda psicopedagógica na readaptação de Daniela à sala de aula e concordou em criar normas rígidas de combate ao bullying. Durante todo esse processo, ajudei o colégio na criação de um programa antibullying, e até o momento os resultados vêm sendo promissores.

19. Dicas aos professores Leve informações sobre essa violência aos pais e alunos através de palestras, reuniões e textos explicativos. Promova debates em sala de aula, valorizando o respeito mútuo entre alunos. Crie um programa antibullying na escola. Não tolere a prática de bullying. Estimule denúncias de bullying. Investigue e identifique os casos dessa violência. Supervisione os alunos em todos os ambientes escolares. Saiba que não apenas os alvos, mas todos, sofrem com essa violência. Forneça auxílio pedagógico e psicológico aos autores e alvos de bullying. Encaminhe os casos mais graves para um psiquiatra da infância e da adolescência. Dicas aos pais Converse com seu filho a respeito de bullying, suas manifestações e consequências. Seja um exemplo pacífico e positivo para seu filho. Ensine conceitos de ética e educação. Mostre a importância de saber respeitar as diferenças de cada um. Informe que a violência deve ser sempre evitada. Procure a escola, converse com professores e funcionários a respeito do problema. Ações para prevenção do cyberbullying (e pedofilia) Converse sobre cyberbullying e suas implicações. Monitore o uso do computador de seu filho e verifique quais sites são visitados. Questione seu filho sobre quem são suas amizades virtuais. Ensine seu filho a bloquear bullies e estranhos em redes sociais como MSN e Facebook. Oriente para que ele nunca ofereça informações pessoais como número de telefone e endereço para estranhos. Ensine-o a criar senhas difíceis de serem descobertas, misturando letras e números. Oriente-o para que não forneça a senha de e-mails pessoais ou páginas de relacionamento, mesmo que para amigos. Não permita que ele publique fotos muito expositivas (com pessoas vestindo trajes de banho ou mostrando o colégio em que estuda ou a residência onde vive). Ensine-o a não se comunicar com desconhecidos ou responder e-mail dos mesmos.

20. Explique que muitas vezes pessoas mentem informações como idade e profissão para se aproximar e possivelmente fazer mal a outra pessoa. Oriente-o a desligar o computador caso ele perceba ou visualize algo considerado agressivo ou errado.

21. O CAPÍTULO 4 TRANSTORNO DESAFIADOR OPOSITIVO transtorno desafiador opositivo é definido como um padrão persistente de comportamentos negativistas, hostis, desafiadores e desobedientes observados nas interações da criança com adultos e figuras de autoridade, como pais, tios, avós e professores. As principais características do transtorno desafiador opositivo são: frequente impaciência, discussões com adultos, desafio, recusa a obedecer solicitações ou regras, comportamento opositivo, indisciplina, perturbação e implicância com as pessoas, podendo responsabilizá-las pelos próprios erros. Ele se aborrece com facilidade e comumente se apresenta enraivecido, irritado, ressentido, mostrando-se rancoroso e com ideias de vingança. Os sintomas aparecem em vários ambientes; entretanto, é na sala de aula e em casa que eles podem ser melhor observados. Tais sintomas devem causar prejuízo significativo nas vidas social, acadêmica e ocupacional da criança ou do adolescente, e é importante observar que no transtorno desafiador opositivo ainda não há sérias violações de normas sociais ou direitos alheios, como ocorre no transtorno de conduta. Estudos internacionais identificam esse diagnóstico em 2% a 16% das crianças em idade escolar. Geralmente, o transtorno tem seu início por volta dos 6 anos de idade, tendo mais ocorrência em meninos do que em meninas. Com frequência, essas crianças apresentam baixa autoestima, fraca tolerância às frustrações, humor deprimido, ataques de raiva, e possuem poucos amigos, pois são rejeitados pelos colegas, devido a seus comportamentos impulsivos, opositores e de desafio às regras sociais do grupo. O desempenho escolar pode ficar comprometido, e reprovações escolares são muito comuns. Esses jovens

22. não participam de atividades em grupo, recusam-se a pedir ou a aceitar ajuda dos professores e querem sempre solucionar seus problemas sozinhos. Essa criança pode apresentar comorbidades (outros transtornos comportamentais associados), sendo os mais prevalentes o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, os transtornos de aprendizagem, de humor e os ansiosos. Quando não tratado, o transtorno desafiador opositivo pode evoluir para o transtorno de conduta, o que ocorre em até 75% dos casos de crianças com o diagnóstico inicial. Diante desse fato, diversos autores consideram o transtorno desafiador opositivo um antecedente evolutivo do transtorno de conduta. Sendo assim, o diagnóstico e o tratamento precoces podem exercer um importante papel preventivo com o cuidado e a melhora dos sintomas opositivos e desafiadores. Transtorno desafiador opositivo na escola Discute com professores e colegas. Recusa-se a trabalhar em grupo. Não aceita ordens. Não realiza deveres escolares. Manipulador. Não aceita crítica. Desafia a autoridade de professores e coordenadores. Deseja tudo ao seu modo. É o “pavio curto” ou o “esquentado” da turma. Perturba outros alunos. Responsabiliza os outros por seu comportamento hostil. Quais são as causas? As principais hipóteses para o surgimento do transtorno desafiador opositivo estão relacionadas com uma origem multifatorial, envolvendo componentes biológicos e ambientais. Quando falo em componentes biológicos, me refiro a uma possível herança genética, características herdadas pela criança que podem predispor a essa condição comportamental, como temperamento impulsivo, baixo limiar de frustração, irritabilidade e disfunções em neurotransmissores serotoninérgicos e dopaminérgicos. Os possíveis componentes ambientais envolvidos no diagnóstico do transtorno desafiador opositivo estão relacionados com métodos de criação parental, comportamento criminoso, alcoolismo e uso de drogas por pais ou responsáveis, negligência, falta de afeto e de suporte emocional à criança. Além disso, alterações e complicações no desenvolvimento da criança, como prematuridade, complicações da gravidez e de parto,

23. podem participar como fatores de risco para o transtorno. Quanto à questão dos padrões familiares de criação, dois estilos parentais se destacam e podem estar relacionados com o problema. Comumente observo crianças com este diagnóstico vivendo em lares onde os pais são permissivos e não dão limite aos filhos. Veja um exemplo em que a criança exerce controle sobre as figuras de autoridade em casa: a mãe solicita ao filho que arrume o próprio quarto. Nesse momento, o filho tem um ataque de raiva, chorando, gritando e se negando a arrumá-lo. Assim, a mãe é coagida a retirar a solicitação feita e, nesse momento, está reforçando esse comportamento desafiador do filho. Toda vez que ela pedir algo que o desagrade, o menino realizará o comportamento desafiador e de oposição, que será reforçado toda vez que a mãe ceder. Dessa forma, a consequência é um efeito “bola de neve”, e a tendência natural é o agravamento e a piora dos sintomas a cada dia. Em contrapartida, também observo lares opressores e de normas demasiadamente rígidas. Nesse caso, a criança convive diariamente com violência, agressividade, hostilidade e brigas dos pais, por exemplo. Ela pode assumir o comportamento dos pais como “normal” e levar essa conduta aprendida para o ambiente escolar. Ora, dentro de casa ela aprende que tudo deve ser resolvido “no grito”, com violência e agressividade. Assim, tentará resolver seus problemas de forma impulsiva, fazendo uso da força física, se opondo a regras e desafiando a autoridade de, por exemplo, professores e demais funcionários da escola. O que fazer? Uma vez que a origem do problema é multifatorial, uma série de estratégias deve ser utilizada para se obter o sucesso terapêutico e a redução dos sintomas comportamentais. Alguns medicamentos apresentam resultados promissores no manejo dos principais sintomas, como agressividade, impulsividade, ataques de raiva e baixo limiar de frustração. Os neurolépticos atípicos, como a risperidona e a quetiapina, podem ser utilizados em baixas doses. Muito importante informar que os medicamentos não são curativos, eles apenas objetivam reduzir sintomas para facilitar o trabalho dos pais e educadores na aplicação de técnicas e estratégias comportamentais para lidar com o transtorno desafiador opositivo. Devido à alta prevalência de transtornos comportamentais associados, deve ser realizada uma avaliação médica criteriosa, e esses transtornos devem ser concomitantemente tratados, se encontrados. Estudos comprovam que crianças com diagnóstico de transtorno desafiador opositivo associado ao transtorno de déficit de atenção/hiperatividade respondem positivamente ao tratamento medicamentoso com o estimulante metilfenidato. A utilização de técnicas cognitivo-comportamentais ajudam na criação de estratégias para a solução de problemas e diminuem o negativismo observado nesses estudantes. O treinamento de habilidades sociais também é utilizado para melhorar a flexibilidade, aumentar o limiar de tolerância à frustração e estimular a socialização e a empatia nesses pacientes.

24. Métodos de reforço positivo, como utilização de elogios, estratégias de “economia de fichas” e uso de contratos de comportamento, podem auxiliar na organização de rotinas e na criação de limites essenciais para melhoria, adaptação e adequação social dessas crianças. O aconselhamento e o treinamento de pais e professores acerca de como lidar com os sintomas de desafio e oposição em casa e no ambiente escolar são de extrema importância para o sucesso do tratamento. Essa orientação aos pais funciona como um mecanismo a fim de ensiná-los a desencorajar comportamentos desafiadores no filho e encorajar comportamentos adequados, ajudando na melhoria da relação pais-filhos e na diminuição dos sintomas do transtorno. A terapia familiar também pode ser associada em situações especiais quando o ambiente doméstico estiver comprometido. Nesses casos, o acompanhamento familiar objetiva melhorar a comunicação e a interação entre os membros da família, ajudar na resolução de conflitos conjugais e familiares que comumente existem. Essa relação familiar positiva facilita o diálogo, tornando mais fácil o manejo de comportamentos inapropriados, e pode ajudar a criança a controlar as próprias emoções. O estímulo à prática esportiva pode ser muito importante para fortalecer a autoestima da criança, incentivar sua socialização e sua interação positiva com outras crianças. Esportes coletivos e lutas — judô, caratê e capoeira — podem ensinar conceitos importantes à criança, como disciplina, respeito às regras, hierarquia, trabalho em equipe e controle emocional. Devo dizer que o transtorno desafiador opositivo pode ter uma evolução muito positiva com o tratamento; entretanto, depende da participação, do engajamento e da motivação dos pais na mudança de seus hábitos e comportamentos, no estabelecimento de regras, limites e conduta assertiva. Muitas vezes, a dificuldade dos responsáveis na aceitação das intervenções e das estratégias comportamentais ensinadas inviabiliza o sucesso terapêutico. Caso clínico Márcio é uma criança de 9 anos de idade, estudante do quarto ano do ensino fundamental de uma escola na Barra da Tijuca, Rio de Janeiro. Seus pais são divorciados, e ele mora com a mãe e uma irmã de 4 anos de idade. Márcio foi encaminhado para avaliação médica pela coordenadora pedagógica. Segundo relato escolar, seu rendimento acadêmico está abaixo do esperado. A criança se opõe às regras, desafiando deliberadamente a autoridade de suas três professoras, é impulsivo, manipulador e se mostra enraivecido sempre que se sente contrariado. Márcio não possui amigos na escola, pois está sempre envolvido em brigas com outros estudantes. Em casa, os sintomas de desafio e oposição às regras também estão presentes. A mãe diz que não consegue impor regras ou dar limites ao filho e confessa que se considera permissiva. “Ele sempre foi o reizinho da casa, nunca consegui dar limites; quando falo alguma coisa, ele chora, grita, e eu acabo cedendo.”Após investigação clínica com a família, a escola e a própria criança, chegou-se ao diagnóstico de transtorno desafiador opositivo. Márcio passou a tomar um medicamento para diminuição dos sintomas de

25. impulsividade e agressividade. Orientei a mãe, oferecendo informação psicoeducacional sobre o diagnóstico do filho e ensinando estratégias comportamentais para ela lidar com os sintomas opositivos e desafiadores. Iniciamos um programa de reforço positivo com um sistema de pontuação denominado “economia de fichas”, além de um contrato comportamental e uma aplicação de técnicas de punições brandas. A escola recebeu orientação e material psicoeducativo para auxiliar no manejo dos sintomas em sala de aula e durante o recreio. Seis meses após o início do tratamento, o relato familiar e escolar é de melhora significativa nos sintomas negativos do menino. As notas de Márcio melhoraram bastante, assim como seu relacionamento com professores, funcionários e colegas da escola. A interação familiar está melhor, e a mãe afirma que a aplicação das técnicas comportamentais, das regras e das rotinas estão beneficiando e favorecendo um relacionamento mais saudável entre eles. Dicas aos pais Dedique um tempo a seu filho diariamente. Converse com ele e realize atividades esportivas ou de lazer. Estimule a prática de esportes coletivos. Explique claramente regras e instruções. Explique possíveis consequências em caso de indisciplina. Utilize técnicas comportamentais de manejo de sintomas opositivos e desafiadores. Proponha acordos e privilégios em caso de atitudes assertivas. Elogie atitudes positivas. Evite punições físicas (bater na criança reforçará comportamentos agressivos). Retire privilégios em casos de mau comportamento. Comunique-se com professores e coordenadores sempre que necessário. Realize passeios para promover a integração familiar.

26. O CAPÍTULO 5 TRANSTORNO DE CONDUTA transtorno de conduta é um conjunto de alterações comportamentais apresentado principalmente em adolescentes que são agressivos, desafiadores, antissociais, em que violam os direitos básicos alheios, as regras e as normas sociais. Trata-se de uma condição mais grave quando comparada ao transtorno desafiador opositivo, sendo responsável por frequente encaminhamento aos serviços de psiquiatria infantojuvenil. Com maior incidência em pessoas do sexo masculino, acredita-se que aproximadamente 9% dos meninos e 4% das meninas com menos de 18 anos de idade tenham o transtorno, sendo que os meninos apresentam os sintomas mais precocemente, entre os 10 e 12 anos de idade, e as meninas, entre os 14 e 16 anos. Observamos diariamente nos noticiários policiais exemplos clássicos de comportamento delinquencial: jovens depredam patrimônios públicos, picham muros, destroem carros e se envolvem em brigas em bares, boates e eventos sociais. Possivelmente, muitos desses jovens apresentam o transtorno de conduta. A violação de regras é o componente principal desse transtorno, e jovens que o possuem apresentam comportamento antissocial, agredindo pessoas e animais fisicamente e sendo cruéis. Além disso, eles muitas vezes são autores de bullying dentro do ambiente escolar. As brigas na escola ou na rua são frequentes, inclusive com a utilização de armas de fogo, faca ou bastão. Não demonstram sentimento de culpa ou remorso pelos seus atos, são sádicos, negativistas, desafiadores, hostis e podem realizar atos de vandalismo, furtos e destruição de patrimônio alheio. Em quadros iniciais do transtorno de conduta, podem ser observados repetidos roubos em lojas de departamento ou de objetos pessoais de colegas em sala de aula, além de violência e intimidações contra outros estudantes.

27. Outros sintomas graves, como fuga de casa, mentira, consumo de álcool ou outras drogas e comportamento sexual de risco, são comuns. Em sua maioria, os detentores de tal transtorno apresentam dificuldades em interações sociais e possuem poucos amigos, e os sintomas de baixa autoestima, baixa tolerância à frustração, irritabilidade e explosões de raiva podem estar presentes. Não é de surpreender que o desempenho acadêmico seja fraco na esmagadora maioria dos casos, assim como são muito altos os índices de abandono e de reprovação escolar. Outros transtornos comportamentais da infância e da adolescência apresentam-se frequentemente associados ao transtorno de conduta, sendo os mais comuns os do humor, os ansiosos, o uso de drogas e o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Alguns fatores são considerados de mau prognóstico ao transtorno de conduta, como: início dos sintomas muito cedo, baixo nível intelectual e econômico dos pais, falta de apoio familiar, envolvimento judicial precoce, grande agressividade, uso de álcool ou drogas e associação com outros transtornos comportamentais. O curso do transtorno de conduta é variável, podendo parar ou continuar na idade adulta. Nos casos em que há continuação desses sintomas, a evolução para a dependência de drogas, a criminalidade e o transtorno de personalidade antissocial ocorrem com frequência. Dessa forma, quanto mais precocemente o adolescente é diagnosticado e devidamente tratado, maiores serão as chances de ele ser reintroduzido e readaptado ao convívio em sociedade. Transtorno de conduta na escola Mentiras. Agressões físicas. “Matar aula”. Destruição de carteiras. Roubo de material escolar. Agressividade e ameaças contra professores e alunos. Hostilidade com colegas de turma. Ausência de remorso. Comportamento sádico. Consumo de álcool e drogas. Desempenho escolar fraco. Isolamento social. Prática de bullying. Quais são as causas? Não existe uma causa específica para o transtorno de conduta. Atualmente, acredita-se que vulnerabilidades

28. genéticas estariam associadas a fatores ambientais ou estressores sociais, que funcionariam como desencadeadores dessa condição. Esses estressores sociais envolvidos no desencadeamento do transtorno de conduta estão ligados a ambientes familiares caóticos, com violência doméstica representada por pais agressivos, violentos, negligentes e ausentes. Esses fatores colaboram para a criação de um modelo comportamental nos filhos, que passam a apresentar comportamento semelhante em ambiente escolar e em situações sociais de modo geral. Famílias instáveis, em que há brigas conjugais, pais viciados em álcool ou drogas e abuso físico ou sexual de crianças, também podem contribuir para o desenvolvimento do transtorno de conduta, que se apresenta mais comumente nas classes socioeconômicas menos favorecidas e familiares com nível de instrução educacional menor, onde a violência pode estar mais presente. Em muitos casos, o transtorno de conduta aparece como uma continuação evolutiva do transtorno desafiador opositivo. Isso significa que os sintomas psicopatológicos iniciaram anos antes, mas infelizmente a incapacidade de se detectar o problema e de se realizar uma intervenção precoce com a criança contribuíram para a evolução para sintomas mais graves e severos. O que fazer? O tratamento desse transtorno envolve intervenções junto ao jovem, à família e à escola por meio de medidas socioeducativas, treinamento de habilidades sociais e de técnicas cognitivo-comportamentais que são utilizadas para o controle da agressão, modulação do comportamento social, estímulo ao diálogo e melhoria do relacionamento entre pais e filhos. Estratégias de resolução de problemas, autocontrole e ensinamento de como pais e familiares podem reforçar positivamente comportamentos sociais aceitáveis ajudam no bom prognóstico do paciente. Na escola, professores e funcionários podem encontrar mecanismos mais adequados para reintegrar o aluno em sala de aula. Técnicas comportamentais podem ser aprendidas para que a promoção e o estímulo de comportamentos aceitáveis do aluno sejam introduzidos e atitudes de desrespeito e agressão sejam desencorajadas. A utilização de medicamentos pode ser muito útil e eficaz para o tratamento de sintomas como agressividade ou explosões de raiva e impulsividade, sendo os neurolépticos atípicos e estabilizadores do humor os mais amplamente utilizados nesse sentido. A utilização de estimulantes para o tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade associada ao transtorno de conduta pode resultar em grande melhora da sintomatologia disruptiva. O tratamento de outros transtornos comportamentais associados, como o do humor, os ansiosos, o uso de drogas e os transtornos de aprendizagem, também auxilia na melhoria dos sintomas. A hospitalização de curto prazo é outro recurso que pode ser utilizado com o objetivo de dar limite ao adolescente em casos de risco de agressão a pais ou autoagressão.

29. Muitas vezes, a possibilidade de sanções legais através do Juizado da Infância e da Juventude e do Conselho Tutelar pode contribuir para o desencorajamento de comportamentos de conduta. Gostaria de ressaltar que a gravidade dos sintomas no transtorno de conduta, a negação ao tratamento pelo jovem, a inabilidade e a dificuldade de pais em aceitar e aderir às intervenções e indicações médicas, além da possibilidade de envolvimento com drogas e criminalidade, dificultam muito o tratamento. Caso clínico Bernardo é um adolescente de 15 anos de idade. Os pais me procuraram após encaminhamento da psicopedagoga do colégio em que estuda na cidade de Petrópolis, região serrana do Rio de Janeiro. Segundo eles me disseram, os problemas de Bernardo iniciaram na educação infantil. “Aos 8 anos de idade, ele já era muito agitado e muito briguento na escola, sempre tivemos dificuldade de impor regras e dar limites a ele”, desabafou a mãe. O pai disse que alguns comportamentos do filho o preocuparam durante a infância, mas que se convenceu de que era algo normal da idade: “Doutor Gustavo, aos 12 anos de idade, Bernardo afogou o primo de 9 anos na piscina do clube, e naquele episódio percebi um certo sadismo no comportamento dele. Ele pareceu feliz com o fato de o primo ter sido hospitalizado por isso.” Com relação ao desempenho acadêmico, sempre fora ruim, e os pais afirmam que o jovem nunca se interessou ou se preocupou em estudar. O relacionamento com professores também era ruim e conflitante. “Ele sempre se colocava na posição de vítima, se negava a fazer deveres escolares e desafiava a autoridade de professores e dos pais”, informou a mãe. Ainda segundo os pais, nos últimos anos os problemas aumentaram muito. Bernardo ficou mais agressivo e passou a executar atos de bullying contra diversos alunos. Na semana anterior à que tinham vindo a meu encontro, ameaçou a professora de história com um estilete, após a mesma ter flagrado o aluno falsificando a assinatura dos pais em um comunicado escolar de advertência por ter desrespeitado outro funcionário da escola e por fugir do colégio durante o recreio.

30. O CAPÍTULO 6 TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos comportamentais com maior incidência na infância e na adolescência. Pesquisas realizadas em diversos países revelam que ele está presente em cerca de 5% da população em idade escolar. Trata-se de uma síndrome clínica caracterizada basicamente pela tríade sintomatológica: déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, mas não há a necessidade de que os três sintomas estejam presentes simultaneamente. Comportamentos característicos de crianças e adolescentes com TDAH incluem dificuldade em focar em um único objeto, fácil distração e agir como estando no mundo da lua. Além disso, os portadores de TDAH podem não terminar seus deveres de casa, apresentando grande dificuldade em se organizar, e frequentemente perdem seus materiais escolares, chaves, dinheiro ou brinquedos. A criança pode se apresentar inquieta, não conseguindo permanecer sentada, abandonando sua cadeira em sala de aula ou durante o almoço de família. Está sempre a mil por hora ou como se estivesse “ligado em uma tomada de 220v”, fala em demasia e dificilmente brinca silenciosamente; estão sempre gritando e são muito impulsivos. Os pacientes com esse diagnóstico apresentam prejuízos no desempenho acadêmico e social, pelos fatores apresentados logo anteriormente. O diagnóstico do TDAH é essencialmente clínico. Não existem exames laboratoriais ou de imagem que o façam. A investigação do TDAH envolve detalhado estudo clínico por meio de avaliação com os pais, com a criança e com a escola. Escalas de avaliação padronizadas para pais e professores podem ser utilizadas. A avaliação com os pais deve abranger uma história detalhada de todo o desenvolvimento da criança ou do adolescente, contendo fatos de desde a história gestacional da mãe até os dias atuais.

31. Por fim, deve haver claro prejuízo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional da criança ou do adolescente. Sem prejuízo, não há o diagnóstico do transtorno. Crianças com TDAH não diagnosticadas e não tratadas apresentam uma série de prejuízos no decorrer dos anos. Inicialmente, ocorre baixo rendimento escolar, a criança não consegue acompanhar sua turma, sendo muitas vezes até reprovada. Perda da autoestima, tristeza, falta de motivação nos estudos e prejuízos nos relacionamentos sociais podem desencadear episódios depressivos graves. Durante a adolescência, os danos acadêmicos e sociais acarretados podem facilitar abandono de escola ou de faculdade, ou propiciar o início do uso abusivo de drogas e álcool. Possivelmente esses jovens se tornarão adultos inseguros, pouco habilidosos socialmente, com menos anos de educação, trabalhando nos piores empregos e com maiores dificuldades de serem absorvidos pelo mercado de trabalho. TDAH na escola: Deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades. Tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas. Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra. Não segue instruções e não termina seus deveres escolares.Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades. Evita, antipatiza ou reluta em envolver-se em atividades que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa). Perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo: brinquedos, lápis, livros, etc.). É facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa. Apresenta esquecimento em atividades diárias. Agita as mãos ou os pés, ou se remexe na cadeira. Abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que permaneça sentado. Corre ou escala em demasia, em situações nas quais fazer isso é inapropriado (em adolescentes e adultos pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação). Tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer Fica “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”. Fala muito. Dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas. Tem dificuldade para aguardar a vez. Interrompe ou se mete em assuntos dos outros (por exemplo: intromete-se em conversas ou brincadeiras). Quais são as causas? As causas do TDAH ainda não estão bem-estabelecidas. Acredita-se em uma origem multifatorial, sendo que o fator mais importante é a herança genética. Muitas crianças com TDAH possuem familiares (pais, tios, avós, irmãos) com o mesmo diagnóstico. A incidência pode chegar até dez vezes mais em famílias de crianças com TDAH quando comparadas à

32. população em geral. Alguns estudos relacionam a herança genética a genes do receptor e transportador da dopamina, substância que realiza, juntamente com outras substâncias, a comunicação entre os neurônios. Filhos de pais hiperativos possuem maior chance de terem o transtorno, assim como irmãos de crianças hiperativas possuem até duas vezes mais chances de apresentarem o diagnóstico quando comparados com irmãos sem o transtorno. Estudos já demonstram que os cérebros de crianças com TDAH funcionam diferentemente das que não o têm. Essas crianças apresentam um desequilíbrio de substâncias químicas que ajudam o cérebro a regular o comportamento. Estudos neuropsicológicos sugerem alterações no córtex pré-frontal e de estruturas subcorticais do cérebro. Prejuízos nos testes de atenção, aquisição e função executiva sugerem também um déficit do comportamento inibitório e de funções executivas. Algumas pesquisas científicas identificam nos exames de neuroimagem uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e das taxas metabólicas em regiões dos lobos frontais de crianças com TDAH. Isso tudo, porém, está em caráter experimental e ainda não tem validade clínica comprovada. Complicações durante a gravidez ou o parto que resultem em danos ao cérebro do bebê, como traumatismos, intoxicações e infecções, estão hipoteticamente relacionadas ao TDAH. Basicamente pode-se dizer que qualquer alteração no cérebro em desenvolvimento poderia predispor a comportamentos relacionados com o transtorno no futuro. O estilo de criação parental não causa TDAH. Entretanto, alguns estudos suspeitam de que crianças criadas em ambientes domésticos caóticos, vítimas de negligência, abandono ou maus-tratos poderiam apresentar prejuízo na maturação do sistema nervoso central, interferindo na organização neuronal e na formação desse cérebro em desenvolvimento. Dessa forma, essas alterações cerebrais poderiam levar aos sintomas de TDAH. Faz-se muito importante ressaltar que, à luz da ciência, não existem estudos que comprovem teorias que liguem o surgimento do TDAH a dietas, aditivos alimentares, açúcares ou problemas ortomoleculares que justifiquem a necessidade de nutrientes especiais, vitaminas ou dietas restritivas. Sendo assim, alimentos não causam TDAH, assim como dietas especiais não são opções de tratamento de um problema comportamental de origem caracteristicamente genética. O que fazer? O tratamento do TDAH deve envolver uma abordagem multidisciplinar associando o uso de medicamentos a intervenções psicoeducativas e psicoterapêuticas. As medicações de primeira escolha para o TDAH são os estimulantes. Trata-se de fármacos seguros, eficientes, muito bem-tolerados pelos pacientes e sem riscos de dependência química. O medicamento estimulante é rapidamente absorvido após a ingestão oral e age no cérebro aumentando as concentrações de dopamina e noradrenalina, dois neurotransmissores com pouca incidência em regiões específicas do cérebro de portadores do TDAH. O medicamento tem um início de ação rápido, pois cerca

33. de trinta minutos após a administração o portador já é capaz de perceber os efeitos da substância: melhoria da capacidade atencional, diminuição do comportamento hiperativo, da inquietação, da agitação e da impulsividade. As intervenções psicoeducativas estão relacionadas com a educação e a aprendizagem de pais, professores e paciente acerca do transtorno. Materiais didáticos, folders e livros devem ser oferecidos, e programas de treinamento para pais e professores podem ser desenvolvidos para ensiná-los a lidar com o transtorno. Mudanças simples na rotina da criança ou do adolescente, como sentar em carteiras próximas ao quadro negro e longe de janelas, ajudam a fazer com que o aluno tenha atenção mais facilmente. A determinação de rotinas de estudo, com horários predeterminados e combinados com a criança, tal como a aplicação de pausas regulares durante o estudo, associadas a ambientes silenciosos, longe de estímulos visuais como brinquedos, televisão, rádio, telefone ou materiais escolares que não o de estudo naquele momento, podem auxiliar muito na melhoria do rendimento escolar. A terapia cognitivo-comportamental pode ajudar a criança no controle de sua agressividade, auxiliar a modular seu comportamento social, ensinar estratégias de solução de problemas, controle da impulsividade e na regulação de sua atenção. A terapia cognitivo-comportamental também deve ser utilizada sempre que transtornos associados, como depressão ou transtornos ansiosos, estejam presentes. Uma intervenção importante é realizada pelos grupos de apoio aos familiares e portadores de TDAH. O objetivo deles é ajudar na vida de familiares e portadores ao oferecer informação sobre o transtorno, além de suporte emocional. Médicos, psicólogos, terapeutas familiares, fonoaudiólogos, psicopedagogos e demais profissionais de saúde mental também participam dos encontros e reuniões. O objetivo desses encontros é dividir experiências, conhecimentos, criando, assim, uma rede de apoio social. Dessa forma, pais e familiares de diversas crianças e adolescentes que apresentam o mesmo transtorno comportamental têm a oportunidade de conversar entre si. Assim, terão a chance de trocar experiências, receber apoio e informação para entender melhor o que ocorre com os próprios filhos. Inicialmente criados nos Estados Unidos, esses grupos de apoio aos pais e familiares inspiraram a criação de diversos grupos no Brasil, como a Associação Brasileira do Déficit de Atenção (ABDA), considerada a maior organização brasileira de portadores, familiares e profissionais da educação e da saúde mental compromissados com o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Caso clínico Carta escrita por uma mãe: “Dr. Gustavo, eu não consigo falar com o Felipe. Ele não para quieto, não para nem pra comer. Fica se remexendo na cadeira, pulando, gritando. Sempre a mil por hora e só ‘desliga a bateria’ quando dorme. Já fui chamada na escola três vezes este mês. Ele não presta atenção em nada, e seu rendimento acadêmico está péssimo. Eu já botei de castigo, bati, gritei, tirei a televisão e o videogame do quarto... Nada funciona. E, ainda

34. por cima, tem gente que diz que é a mãe que não sabe dar educação ao filho!” Dicas aos professores Crie agenda escola-casa (comunicação entre pais e professores). Faça o aluno se sentar na frente na sala de aula, longe de janelas e próximo ao professor. Agende disciplinas mais difíceis no início das aulas (enquanto os alunos estão mais descansados e atentos). Estipule pequenas pausas regulares a cada quarenta minutos de aula. Ordens devem ser dadas de maneira objetiva e breve para facilitar o entendimento do aluno. Ensine técnicas de organização e estudo. Permita tempo extra para que esse aluno possa responder com atenção às perguntas. Estimule e reforce positivamente atitudes assertivas através de elogios. Questione o aluno sobre dúvidas em sala de aula. Convide o aluno a apagar o quadro-negro, para reduzir a inquietação. Dicas aos alunos Faça perguntas ao professor sempre que tiver dúvidas. Divida trabalhos grandes em várias partes. Crie uma agenda de compromissos. Faça uma lista de suas atividades diárias e seus respectivos horários. Mantenha uma rotina diária de estudo, com horários preestabelecidos. Leia sobre o TDAH para conhecer e entender melhor esse transtorno.

35. O CAPÍTULO 7 DROGAS consumo de drogas é um fenômeno mundial e deve ser encarado como um grave problema de saúde pública em todo o mundo. Trata-se de um grande desafio aos pais, médicos, educadores e à sociedade de um modo geral. Os estudos epidemiológicos sobre álcool e outras drogas evidenciam um crescimento assustador do consumo dos mesmos nas últimas décadas, sendo que os jovens têm tido suas primeiras experiências cada vez mais precocemente, ocorrendo normalmente na passagem da infância para a adolescência. Para termos uma ideia, o diagnóstico de abuso de álcool e de drogas entre adolescentes americanos cresceu de 3% para 10% nos últimos dez anos, o consumo de maconha triplicou entre estudantes com 14 anos de idade e dobrou entre os jovens com 17 anos ao longo das últimas décadas. De um modo geral, diferentes estudos revelam que cerca de 10% a 16% dos adolescentes apresentam algum problema com álcool ou outras drogas. São raros os jovens que atravessam a adolescência sem serem expostos às drogas; trata-se de um “fenômeno da juventude”. Na prática, o início ocorre com o uso de cigarro e a bebida de vinho e cerveja (drogas legalmente liberadas ao consumo, socialmente aceitas e de fácil acesso); posteriormente, vem o uso da maconha, e logo a seguir a cocaína, o êxtase, o crack e a heroína, entre outras. Jovens sob efeito de drogas apresentam desinibição comportamental, perda do juízo crítico e de reflexos motores, fatos que colaboram para que algumas das principais causas de mortes entre adolescentes — como acidentes automobilísticos, suicídio, afogamentos e mortes por arma de fogo — estejam relacionadas em quase metade dos casos ao consumo recente de bebidas alcoólicas ou outras drogas.

36. Quais são os sinais de alerta? Alguns sinais de alerta a pais e professores podem auxiliar na identificação de comportamentos relacionados ao uso de álcool e drogas. Mudanças de personalidade e de humor, irritabilidade, quebra de regras, brigas frequentes com pais, comportamento irresponsável acompanhado de falta de motivação para as atividades e baixa autoestima costumam ser observados em adolescentes que se iniciam no uso das drogas. Na escola pode haver perda de interesse, queda de rendimento escolar, atitude negativista, atrasos e faltas injustificáveis, problemas de disciplina, envolvimento com colegas usuários de drogas, grande mudança na aparência física, nas vestimentas e na apresentação pessoal. Alguns sintomas físicos também podem estar presentes, como fadiga, problemas de sono, dores de cabeça, enjoos e mal-estar. Drogas na escola Queda do rendimento acadêmico. Irritabilidade. Quebra de regras. Brigas com professores. Indisciplina. Atrasos e faltas injustificáveis. Envolvimento com colegas usuários de drogas. Grande mudança na apresentação pessoal. Fadiga, sonolência, dores de cabeça e mal-estar. Quais são os fatores de risco? Dificilmente um único fator de risco levará o jovem ao transtorno por uso de álcool e drogas. Na verdade, o uso de drogas está relacionado a uma série de características, sendo que a quanto mais fatores de risco este jovem estiver exposto, maiores serão suas chances de envolvimento problemático com tais substâncias. Costumo fazer uma analogia com uma balança de dois pratos. De um lado da balança colocamos os fatores de risco e do outro os fatores de proteção. Um jovem se tornará dependente químico de determinada droga se a quantidade de fatores de risco se sobrepor aos fatores de proteção. Dessa forma, o trabalho preventivo realizado por pais e educadores será o de aumentar ao máximo os fatores de proteção. Muitas vezes a herança genética desempenha um importante papel no surgimento e na manutenção desse problema. Filhos de pais alcoólatras apresentam até quatro vezes mais chances de se tornarem usuários crônicos de álcool quando comparados com filhos de não alcoólatras. Quando investigamos a história familiar de uma criança ou um adolescente, comumente observamos a existência de familiares que vivenciam ou já vivenciaram problemas com álcool ou outras drogas. Fatores ambientais, como eventos de vida estressantes, inserção em lares desestruturados e violentos,

37. divórcio dos pais, abuso físico, emocional e sexual, pouca atenção paterna e falta de vínculos afetivos entre familiares, aumentam consideravelmente as chances de alguém de se tornar usuário de drogas. A adolescência por si só representa uma fase problemática, facilitando assim o consumo de drogas. Nessa etapa da vida, o jovem passa por grandes modificações físicas e comportamentais. Está criando a própria identidade, a personalidade, e se identifica mais com o grupo de amigos, estando também mais apto a novas experiências, novos desafios, não aceitando mais passivamente ordens e orientações de seus pais. Características de temperamento e personalidade também podem influenciar no aumento do risco de envolvimento com drogas. Por exemplo, crianças e adolescentes excessivamente tímidos, retraídos, impopulares e que não conseguem se destacar nos esportes ou nos estudos apresentam mais chances de usarem drogas. A influência de modismos representa outro fator de risco importante. Jovens são “induzidos” pelo poder da mídia e da própria sociedade a achar que o consumo de álcool é bom. As tradicionais festas de 15 anos, o carnaval, jogos de futebol e grandes confraternizações de jovens são convites para o consumo alcoólico, na grande maioria das vezes legitimado por pais e familiares. Outras características comportamentais comumente encontradas em jovens com risco de usar drogas incluem impulsividade, agressividade, níveis baixos de evitação de perigo, menor religiosidade e presença de psicopatologias. A precocidade da experimentação de álcool e de outras drogas pode representar também um aumento do risco de transtornos ligados ao uso de substâncias. Estudos revelam que as chances de envolvimento problemático com drogas aumentam muito quando a experimentação acontece antes dos 15 anos de idade. Dessa forma, quanto mais tarde o jovem experimenta a droga, mais protegido seu cérebro estará e menores serão as chances de um problema mais sério se instalar no futuro. Fatores de risco ao uso de drogas Ambiente doméstico violento. Pais usuários de álcool e outras drogas. Negligência e falta de envolvimento parental. Pais permissivos. Falta de vínculos afetivos. Baixo desempenho acadêmico. Baixo desempenho social. Amizade com usuários de drogas. Amizade com jovens agressivos. Comportamento delinquencial. Presença de psicopatologias. Temperamento impulsivo. Precocidade da experimentação.

38. Baixa autoestima. Transtornos associados? A presença de outros transtornos psiquiátricos associados à dependência química é muito comum. Aproximadamente 89% dos adolescentes que fazem uso de drogas apresentam outro diagnóstico psiquiátrico associado, sendo os principais: transtorno de conduta, transtorno desafiador opositivo, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, depressão, transtornos ansiosos, esquizofrenia e o transtorno bipolar do humor. O transtorno de conduta e o desafiador opositivo, por exemplo, aumentam muito o risco do uso de drogas, sendo que adolescentes que fazem um uso problemático preenchem critérios para o transtorno de conduta em até 80% dos casos. Episódios depressivos frequentemente precedem o uso de drogas na adolescência, e muitos jovens que cometem suicídio estão sob influência de álcool ou drogas no momento da tentativa. Prevenção na escola O trabalho de prevenção do uso de álcool e drogas na escola é de essencial importância, visto que a experimentação, na maioria das vezes, ocorre com colegas de sala de aula, dentro do ambiente escolar. Vale ressaltar que um programa antidrogas deve ter um caráter permanente. Isso significa que abordar o assunto apenas em situações pontuais não surte efeito preventivo algum. Esse trabalho deve ser realizado continuamente e o tema precisa ser abordado no dia a dia. Programas educacionais criados para aumentar o conhecimento sobre os efeitos das drogas no organismo e suas possíveis consequências devem ser desenvolvidos nas escolas e nas comunidades de um modo geral. Debates, conferências, palestras e encontros com pais e alunos podem ser estimulados. Os professores podem abordar o assunto “drogas” dentro das próprias disciplinas. Por exemplo: os professores de história podem apresentar aulas sobre a Guerra do Ópio na China ou as mortes de personalidades contemporâneas importantes em nosso país devido ao uso de drogas. Em ciências e biologia, os efeitos nocivos dessas substâncias no cérebro humano e suas interferências em todo o organismo. Em geografia, pode-se estudar a relação entre regiões de tráfico de drogas e a violência, ou cidades e regiões de produção e consumo. Em matemática, pode-se discutir o gasto financeiro do consumo diário de cigarros, álcool ou cocaína, e em português, ser feita a análise de textos sobre o tema. Enfim, existem inúmeras maneiras de se levar o assunto “drogas” para a pauta escolar e abordá-lo. Algumas instituições de ensino em diversos países, por exemplo, já trabalham com disciplinas escolares que tratam exclusivamente desse tema. Algumas estratégias promissoras de prevenção utilizam treinamento de habilidades sociais nos jovens para enfrentamento de problemas e estratégias de recusa às drogas. Outro mecanismo de prevenção é a identificação de indivíduos com grande risco de consumo, sendo as crianças cujos pais são dependentes de

39. drogas uma das populações de maior risco. Dicas aos professores Apresente aulas sobre o tema. Debata os efeitos e as consequências do uso das drogas. Crie grupos de estudo. Solicite trabalhos abordando o tema. Promova debates, conferências e palestras. Estimule o aluno a questionar. Esclareça dúvidas. Traga o “mundo das drogas” para dentro de sua disciplina. Prevenção em casa Pesquisas demonstraram que um bom relacionamento entre pais e filhos é um importante fator de proteção em relação ao uso de drogas, e o envolvimento parental na compreensão e na conscientização relativas ao problema é de extrema importância para a prevenção. Nesse sentido, posso afirmar que uma das funções da família é dialogar, esclarecer dúvidas, ensinar limites e ajudar a criança ou o adolescente a lidar com frustrações. Crescendo em um ambiente acolhedor e com regras claras, os jovens tendem a se tornar mais seguros e menos aptos a se envolver com o uso de álcool e de outras drogas. Portanto, a palavra-chave é comunicação. Outra consideração importante a ser feita é que grande parcela dos jovens inicia seu consumo alcoólico dentro do ambiente doméstico. É aquele filho que experimenta o primeiro copo de cerveja com o pai e posteriormente sairá para beber com o mesmo. Hoje sabemos que quanto mais precoce é o início do consumo, maiores serão as chances de um envolvimento problemático com o álcool e as drogas. Logo, nunca é demais afirmar que tal consumo é proibido para menores de 18 anos, e o exemplo de respeito às leis deve vir de casa. Fatores de proteção ao uso de álcool e drogas Rede de apoio familiar saudável. Boa relação entre pais e filhos. Adolescentes “amigos” dos pais. Monitoramento em vez de controle rígido e autoritário. Religiosidade. Boa autoestima. Ausência de transtornos comportamentais.

40. Bom desempenho acadêmico. Evitação de amigos usuários de drogas. Boa rotina esportiva e acadêmica. Equilíbrio entre afeto e limite no ambiente doméstico. O que fazer? Quando o jovem já se tornou usuário ou dependente das drogas, o tratamento depende de diversos fatores, como o tipo ou os tipos de drogas utilizadas, a quantidade, o tempo e a frequência de uso, os prejuízos acarretados por ela e o grau de adesão do paciente e de sua família ao tratamento. Internações de curto prazo podem ser realizadas a fim de se evitarem crises de abstinência ou episódios de recaídas, muito comuns no início do tratamento. Essa internação temporária para desintoxicação e formação de vínculo com os diversos profissionais envolvidos (médico psiquiatra, clínico geral, psicólogo, terapeutas em dependência química e de família) pode ser uma boa alternativa para o início do processo terapêutico, mas a decisão deverá ser tomada em conjunto com a equipe médica, que avaliará caso a caso. A determinação do programa de tratamento junto ao paciente com a explicação científica do transtorno, suas implicações na saúde física e mental, os prejuízos sociais e acadêmicos acarretados e a formulação de metas a serem atingidas devem ser explicados com clareza, e é de fundamental importância para a adesão do jovem ao tratamento. Esse trabalho psicoeducativo na orientação de paciente, pais e familiares sobre o problema será fundamental para aumentar as chances de sucesso durante todo o processo. Transtornos comportamentais comumente associados ao uso de álcool e outras drogas devem ser devidamente identificados e tratados. As principais modalidades terapêuticas utilizadas são: terapia cognitivo-comportamental, terapia familiar, terapia de grupo e técnicas de entrevista motivacional. Todas essas técnicas buscam o desenvolvimento de habilidades sociais que possam ajudar o paciente e sua família na solução de problemas e na prevenção de recaídas. Grupos de autoajuda, como os Alcoólicos Anônimos e os Narcóticos Anônimos, podem ser de grande valia no tratamento, assim como os grupos de mútua ajuda para familiares de usuários de drogas. Esses grupos, desenvolvidos nos Estados Unidos em 1939, se baseiam no “Programa dos 12 passos” e utilizam técnicas que objetivam a abstinência total da droga. A busca pela abstinência, a retomada dos estudos e do trabalho, o lazer, a prática esportiva, a formulação de planos para o futuro e a melhoria das relações interpessoais em família e no convívio social devem ser enfocados. Adolescentes abstinentes experimentam diminuição de conflitos interpessoais, melhora acadêmica e nos envolvimentos social e ocupacional. A rede social formada pela família e pelos amigos não usuários de drogas é também de grande importância para reconstrução de relacionamentos saudáveis, apoiadores e para a prevenção de recaídas.

41. Caso clínico Raquel é uma adolescente de 15 anos que avaliei no consultório. Seus pais procuraram ajuda após descobrir que a filha estava usando maconha com colegas da escola. Segundo relato familiar, o comportamento de Raquel vinha se modificando no decorrer dos meses. “Dr. Gustavo, ela era atleta de handball da escola, se afastou do time e das amigas de sempre. Começou a andar com um grupo diferente de meninas, suas notas escolares despencaram, ficou agressiva e desinteressada pelos programas familiares aos fins de semana. A Raquel sai de casa no sábado pela manhã, não diz aonde vai e volta de madrugada. Ela se afastou de mim, não existe mais diálogo entre nós!”, desabafou a mãe da estudante.

42. A CAPÍTULO 8 DEPRESSÃO INFANTIL té pouco tempo atrás não se imaginava que um transtorno incrivelmente incapacitante e grave como a depressão pudesse acometer crianças e adolescentes. Foi quando conheci a pequena Fernanda. Com apenas 7 anos de idade, a criança foi trazida pela mãe, que relatou uma grande mudança, sem motivo aparente, no comportamento da filha nos últimos meses. A alegria e a disposição de uma aluna feliz e entrosada fora trocada por tristeza, apatia e isolamento em sala de aula. Suas notas sofreram queda, e sua animada fala estava agora tênue e fraca. Seu prazer de viver havia sido trocado pela desesperança, e seu relato era de que não aguentava mais viver, que a vida havia perdido o sentido e que desejava morrer. De fato, durante muito tempo acreditou-se que crianças e adolescentes não eram afetados pela depressão; entretanto, sabemos hoje que eles são tão suscetíveis ao transtorno como os adultos, e tal diagnóstico interfere de maneira significativa em sua vida diária e em suas relações sociais e acadêmicas. A depressão infantil atinge aproximadamente 1% das crianças em idade pré-escolar, 2% das crianças em idade escolar e aumenta para 6% nos adolescentes. A distribuição entre os sexos é similar durante a infância, aumentando as taxas no sexo feminino em relação ao sexo masculino ao longo da adolescência. Crianças e adolescentes com depressão apresentam-se frequentemente com tristeza, falta de motivação, solidão e humor deprimido; contudo é comumente observado um humor irritável ou instável. Esses jovens podem apresentar mudanças súbitas de comportamento com explosões de raiva, mostrando-se irritados, e podem envolver-se em brigas no ambiente escolar ou durante uma prática desportiva. A criança pode apresentar dificuldade em se divertir, queixando-se de estar entediada ou “sem nada para

43. fazer”, e pode rejeitar o envolvimento com outras crianças, dando preferência a atividades solitárias. Dentro da sala de aula ou no recreio, pode ser sinal de alerta a professores uma criança anteriormente bem-socializada e entrosada com o grupo e que passa a se isolar. A queda do desempenho acadêmico quase sempre acompanha o transtorno, porque crianças e adolescentes com depressão não conseguem se concentrar em sala de aula, há perda do interesse pelas atividades, falta de motivação, o pensamento e o raciocínio ficam lentos, e o resultado disso tudo é observado no boletim escolar. Queixas físicas, como cansaço, falta de energia, dores de cabeça ou dores de barriga, são comuns. Insônia, preocupações, sentimentos de culpa, baixa autoestima, choro excessivo, hipoatividade, fala em ritmo devagar e de forma monótona e monossilábica também ocorre em grande número de casos. Os pensamentos recorrentes de morte, ideias e planejamento de suicídio podem estar presentes em todas as idades, e os atos suicidas tendem a ocorrer mais entre adolescentes. Sabemos que comportamentos de risco durante a adolescência são comuns; entretanto, estes podem se acentuar durante episódios depressivos, como a prática sexual promíscua e sem proteção e o abuso de álcool ou outras drogas. Os transtornos associados à depressão estão presentes em entre 30% e 60% dos casos, sendo mais comuns os ansiosos, o de déficit de atenção/hiperatividade, o de conduta, o desafiador opositivo e o abuso de álcool ou de outras drogas. O transtorno depressivo produz dificuldades sociais e acadêmicas que podem comprometer o desenvolvimento e o funcionamento social da criança ou do adolescente. Esses prejuízos podem repercutir durante toda a vida do estudante, principalmente se a depressão não for tratada corretamente. Provavelmente muitos episódios depressivos identificados em pacientes adultos são, na verdade, recorrentes de um transtorno depressivo iniciado na infância ou na adolescência. Depressão na escola Queda do rendimento escolar. Irritabilidade. Impulsividade. Brigas. Isolamento em sala de aula e no recreio. Tristeza. Falta de motivação. Choro fácil. Fala monótona. Queixas físicas (dores de cabeça, dores musculares). Pensamentos recorrentes de morte. Sentimentos de culpa.

44. Quais são as causas? As causas da depressão estão relacionadas com uma origem multifatorial. Influências genéticas, associadas a fatores bioquímicos, hormonais e ambientais, estão relacionadas ao transtorno. Dados epidemiológicos revelam que a história de depressão na família é fator de risco para o diagnóstico, sendo que filhos de pais com depressão apresentam três vezes mais chances de desenvolver o transtorno durante a vida quando comparados a filhos de pais não depressivos. Substâncias químicas do cérebro chamadas neurotransmissores também estariam alteradas em pacientes com depressão. Nesse caso, a principal hipótese está relacionada com o baixo aporte de serotonina e noradrenalina na fenda sináptica, área de comunicação entre as células nervosas. Logo, vale ressaltar que estou falando de alterações de substâncias químicas no cérebro em nível celular, nos neurônios. Portanto, dosar serotonina no sangue ou através de testagens com fios de cabelo são grandes mitos, um absurdo, pois não é possível identificar sua diminuição através de exames. Outro fator importante para o desencadeamento de episódios depressivos é o grau de estruturação familiar e o ambiente doméstico em que o jovem estudante está inserido. Crianças e adolescentes vivendo em lares hostis, desestruturados, com interações familiares estressantes, convivendo com pais agressivos ou negligentes, possuem maior chance de desenvolver um quadro depressivo. Inversamente proporcional a isso é o fato de que interações familiares positivas podem apresentar uma função protetora para episódios depressivos na infância e na adolescência e colaboram para um funcionamento comportamental melhor desse estudante em desenvolvimento. O que fazer? O tratamento da depressão na infância e na adolescência envolve a associação de medicamentos antidepressivos, psicoterapia e psicoeducação para orientação de pais e professores. Os antidepressivos mais utilizados são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina, medicamentos eficientes, modernos, seguros, bem-tolerados pelos pacientes devido ao perfil leve de efeitos colaterais, e não possuem qualquer risco de dependência. Ressalto que quadros de depressão leve não requerem o apoio medicamentoso, enquanto quadros moderados a graves devem ser tratados com o uso desses medicamentos. A terapia cognitivo-comportamental é recomendada para o tratamento de episódios depressivos em crianças e adolescentes. A ela pode ser associada a terapia familiar para auxiliar na reestruturação da família, que na grande maioria das vezes está comprometida. O trabalho psicoeducativo com pais e professores será fundamental. Comumente nos deparamos com pessoas resistentes quanto ao diagnóstico e quanto à necessidade de tratamento da depressão. Informar o jovem, seus familiares e professores sobre as características da doença, seus sintomas, prejuízos e consequências será fundamental para que uma rede de apoio social seja formada em benefício da criança ou do adolescente. Saber identificar e minimizar estressores ambientais faz parte do tratamento e será

45. importante para a evolução positiva do quadro depressivo. Na presença de outros transtornos comportamentais associados, como transtornos ansiosos, TDAH, transtorno desafiador opositivo e transtorno de conduta, estes também devem ser tratados. Caso clínico João, 16 anos de idade, estudante do segundo ano do ensino médio de uma escola particular no bairro do Recreio dos Bandeirantes, Rio de Janeiro. O estudante me foi encaminhado pela coordenadora pedagógica da escola após identificar uma mudança repentina em seu comportamento. João, que sempre fora um aluno popular e com um desempenho acadêmico acima da média, teve uma queda significativa nas notas. Sua participação em sala de aula estava prejudicada, ele mostrava-se desinteressado, desatento e desmotivado. De atleta titular da equipe de futsal da escola, passou a faltar aos treinos justificando cansaço e se isolou do grupo de amigos no recreio. A coordenadora relatou: “Aquele aluno alegre e brincalhão não existe mais, tem chorado sozinho no recreio, não participa das aulas como antes.” Na entrevista com os pais, não foram identificados fatores domésticos e ambientais que estivessem interferindo em seu funcionamento e justificando sua mudança comportamental. Foi identificado histórico de depressão na família (pai e avô paterno). Ao entrevistá-lo, João disse que se sentia culpado pelas dificuldades escolares, triste e desmotivado com tudo. “A vida tá cinza, sem graça, doutor. Está tudo ruim, sou um péssimo aluno, péssimo filho, não tenho amigos.” Ao ser questionado diretamente, afirmou que havia tido uma ideia de suicídio uma semana atrás, disse que sua vida havia perdido o sentido, mas que não teria coragem de cometer o ato por medo e por amar os pais. João realizou exames sanguíneos para afastar problemas hormonais que pudessem justificar suas alterações comportamentais, e decidimos por uma intervenção médica incluindo um medicamento antidepressivo, sessões de psicoterapia cognitivo-comportamental, orientação psicoeducacional à família e à escola e monitoramento quanto aos pensamentos recorrentes de morte e levam ao risco de suicídio. Quatro meses após o início da terapêutica, João se sente muito melhor, nega pensamentos mórbidos, seu desempenho acadêmico melhorou, está entrosado com o grupo de amigos e veste novamente a braçadeira de capitão do time de futsal da escola!

46. O CAPÍTULO 9 TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR transtorno bipolar do humor na infância e na adolescência é uma condição comportamental grave com repercussões nos funcionamentos social e acadêmico de muitos estudantes brasileiros. Esse diagnóstico tem como característica principal a fase maníaca do transtorno, apresentando alterações ou oscilações de humor, que pode ficar exaltado ou irritável. Essa mudança súbita de humor comumente produz ataques prolongados de raiva ou agressividade, chamados de “tempestades comportamentais” ou irritabilidade explosiva. Também podem ocorrer oscilações com fases ou períodos de depressão, quando o estudante apresentará os sintomas clássicos da depressão infantil. Aliás, é comum encontrar o relato de um primeiro episódio depressivo na criança precedendo o surto maníaco. As taxas de prevalência para o transtorno bipolar do humor estão em torno de 0,5% para a população infantojuvenil, e acredita-se que haja maior ocorrência entre os meninos, quando comparados com as meninas. Durante as tempestades comportamentais ou irritabilidade explosiva, o jovem demonstra muita fúria, agressividade e impulsividade, normalmente repercutindo em violência física, destruição de objetos, brigas e agressões contra amigos e familiares. Seguindo essa linha de investigação de sintomas, a irritabilidade explosiva é um achado clínico que tem se mostrado como um dos possíveis marcadores dessa grave condição comportamental. Esse temperamento agressivo também provoca piora dos sintomas opositivos e desafiadores, que com frequência estão presentes em crianças e adolescentes. Na escola é observada piora no desempenho acadêmico, acompanhada de grande dificuldade de concentração, de hiperatividade, agressividade, labilidade afetiva, com rápidas mudanças de humor,

47. autoestima aumentada, excitabilidade, hipersexualidade, presença de piadas e diálogos de caráter sexual ou desejos de realização do ato ocorrendo com grande inadequação na maneira de agir e pensar. Alguns pacientes relatam que não conseguem fazer coisa alguma devido a pensamentos que não param de “correr em suas mentes”. Há conflito de ideias, insônia, envolvimento excessivo em atividades prazerosas que apresentam potencial elevado de consequências negativas, como abuso de álcool e de outras drogas, além da prática sexual promíscua e sem proteção. Pensamentos mágicos com ideias de grandeza, riqueza ou poder podem estar presentes. Alguns estudantes relatam que são tomados por uma sensação de estarem muito cheios de energia, se considerando invencíveis, poderosos e se considerando aptos a discutir de igual para igual com pais, professores ou qualquer adulto. Quando investigamos crianças e adolescentes com o transtorno bipolar do humor, é comum identificar queixas de que o jovem se sente triste por brigar constantemente com outras pessoas, principalmente nas fases em que se considera mais irritado e agitado. O transtorno bipolar na infância e na adolescência pode ser confundido com outros transtornos psiquiátricos, como o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, devido à possibilidade de hiperatividade e agitação psicomotora, presente em ambos os casos. No entanto, no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade não há um severo comprometimento do humor, e os acessos de raiva não são tão violentos e agressivos. A utilização de determinados medicamentos, como corticoides, ou o abuso de drogas, como a cocaína, as anfetaminas e o êxtase, podem simular um surto maníaco e essas hipóteses devem ser afastadas por meio de avaliação psiquiátrica e testagem para drogas. Transtornos ansiosos também devem ser afastados para se fazer o diagnóstico do transtorno bipolar do humor. O curso da doença tende a ser crônico, sendo que aproximadamente 20% a 40% dos pacientes adultos com esse diagnóstico apresentaram os primeiros sintomas ainda na infância. Vale ressaltar que o grupo de estudo da Associação Psiquiátrica Americana, que publicará nos próximos anos a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, orienta que o diagnóstico de transtorno bipolar do humor na infância seja realizado apenas se um episódio claro e rico em sintomas tenha sido identificado. Caso contrário, a orientação é que seja dado o diagnóstico de transtorno da desregulação do temperamento. Transtorno bipolar na escola Mudanças súbitas de humor. Dificuldade nos relacionamentos. Euforia. Autoestima aumentada. Hipersexualidade. Grandiosidade. Pensamento e fala acelerados.

48. Distração. Agitação. Inquietação. Necessidade de “aparecer e ser o centro das atenções”. Irritabilidade explosiva. Instabilidade emocional. Agressividade e acessos de raiva. Quais são as causas? Não existe uma causa específica para o surgimento do transtorno bipolar do humor; entretanto, as principais hipóteses relacionam fatores genéticos a alterações químicas no cérebro dessas crianças, como, por exemplo, o aumento de substâncias chamadas noradrenalina e dopamina. Assim, filhos de pais com esse diagnóstico apresentam maiores chances de desenvolver o transtorno quando comparadas com crianças sem esse histórico. Outra questão importante são os fatores ambientais que parecem participar como “gatilhos” ao transtorno bipolar por potencializar essas vulnerabilidades genéticas. Isso significa que estudantes que possuam componentes genéticos para o transtorno terão maior risco de desenvolver a doença se expostos a estressores ambientais, como violência doméstica, agressividade e negligência parental. Além disso, esses fatores ambientais podem potencializar a doença e também interferir no prognóstico ao longo do tempo, piorando sintomas. O que fazer? Estabelecido o diagnóstico do transtorno bipolar, o tratamento é iniciado com uma intervenção farmacológica que envolve a utilização de medicamentos estabilizadores do humor, como o carbonato de lítio, a carbamazepina, o ácido valproico, a oxcarbazepina, a lamotrigina e o topiramato. Outros medicamentos utilizados na fase maníaca do transtorno são os neurolépticos — risperidona, quetiapina e haloperidol. Na maioria dos casos, a utilização da medicação estabilizadora do humor deve ocorrer de maneira contínua; dessa forma, pode-se evitar recaídas e a volta dos sintomas comumente observados durante o curso natural do transtorno. Internações de curto prazo podem ser necessárias nos casos graves em que houver muita agressão física da criança ou do adolescente contra pais e familiares ou em casos de risco de autoagressão e suicídio. A terapia cognitivo-comportamental é a indicada e deverá ser aplicada nesse estudante, além da terapia familiar, pois o apoio psicológico será fundamental para todos os envolvidos com a criança ou o adolescente. A orientação da escola também será necessária, e a participação de professores e orientadores pedagógicos